Dziękujemy, że jesteś zainteresowany(a), aby zostać dawcą mikrobioty jelitowej, to bardzo szlachetne z Twojej strony. Pierwszy etap to wypełnienie poniższej ankiety – kwestionariusza zdrowia. Zajmie Ci to kilka – kilkanaście minut. Najważniejsze to skrupulatność i szczerość. Pamiętaj, że zatajenie czegokolwiek lub zlekceważenie jakichś pytań może być szkodliwe dla biorcy. Myślmy wspólnie o chorym człowieku, który czeka na materiał od Ciebie. Wierzymy, że damy radę.

Jeśli spełniasz podstawowe kryteria:

w Twojej najbliższej rodzinie nie stwierdzono do tej pory chorób nowotworowych, psychicznych, autoimmunologicznych (RZS, choroby tarczycy, alergie), innych chorób przewlekłych,
nie stosujesz diety eliminacyjnej,
Twoje BMI mieści się w przedziale (18,5 — 25),
jeśli jesteś w wieku 18 — 50 lat.

To wypełnij poniższą ankietę dotyczącą stanu zdrowia i stylu życia.

W przypadku pytań, wątpliwości zapraszamy do kontaktu pod adresem dawcy@human-biome.com

Imię *

Nazwisko *

* pola oznaczone jako wymagane

Szanowna Dawczyni, Szanowny Dawco,

prosimy o skrupulatne udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Wszystkie dane będą w pełni zanonimizowane, nikt postronny nie będzie miał dostępu do Twojej dokumentacji. Proszę pamiętać, że podczas wypełniania ankiety najważniejsza jest szczerość i skrupulatność. Zatajenie informacji zdrowotnych lub pobieżne wypełnienie ankiety może stanowić ryzyko dla biorcy. Potrzebujemy Twoich danych dotyczących stylu życia, aby móc ocenić ryzyko transmisji chorób. Walczymy o zdrowie pacjentów potrzebujących dobrego, w pełni bezpiecznego materiału. Zadbajmy o to wspólnie.

Prosimy wpisać podstawowe dane poniżej. Wiemy, że w dobie dzisiejszego dostępu do informacji niechętnie podajemy swoje dane gdziekolwiek. Tutaj jednak robisz to w bardzo chlubnym celu, a my potrzebujemy tego tylko i wyłącznie, aby się z Tobą skontaktować i ocenić możliwości oddawania przez Ciebie materiału. Nikt inny niż pracownik Human Biome Institute nie zobaczy Twoich danych.

Kwestionariusz składa się z dwóch części — pierwszej, krótszej z danymi podstawowymi oraz drugiej, dłuższej z pytaniami dotyczącymi zdrowia i stylu życia.

Po wpisaniu danych podstawowych otrzymasz do wypełnienia resztę pytań. Jeszcze raz dziękujemy w imieniu pacjentów, których chcesz uratować.

Numer telefonu *

E-mail *

Potwierdź wpisując ponownie *

Pesel **

Rok urodzenia **

Płeć **

Ulica, nr domu i mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość *

Województwo

Kraj urodzenia

* pola oznaczone jako wymagane

** uzupełnij pesel lub rok urodzenia i płeć

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Human Biome Institute spółka akcyjna z siedzibą w Gdańsku moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu zdrowotnym w celu oceny możliwości oddania przeze mnie materiału w postaci mikrobioty jelitowej oraz kontaktu ze mną w tej sprawie.

Więcej o tym jak przetwarzamy Pana/Pani dane osobowe można znaleźć w Klauzuli informacyjnej.

Ma Pan/Pani prawo cofnąć wyrażoną przez siebie zgodę na przetwarzanie danych osobowych w każdym momencie. Zgoda może zostać wycofana przez kontakt z Human Biome Institute - rodo@human-biome.com. Skutkiem cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych będzie usunięcie Pana/Pani danych osobowych z bazy danych osób, które poddały się ocenie możliwości oddania ich materiału w postaci mikrobioty jelitowej. Jednocześnie informujemy, że cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.

Ile Pan/Pani waży? *

Ile Pan/Pani ma wzrostu? *

* pola oznaczone jako wymagane

Czy w życiu zawodowym lub prywatnym ma Pan/Pani kontakt z placówkami ochrony zdrowia (zawód medyczny, student kierunków medycznych, wolontariusz w szpitalu, hospicjum, itp.)?

Tak Nie

Czy Pana/Pani obecna praca wiąże się z ryzykiem kontaktu z ludzką krwią i innymi wydzielinami/wydalinami, lub czy jesteś pracownikiem więzienia?

Tak Nie

Czy Pana/Pani obecna praca wiąże się z częstymi kontaktami ze zwierzętami (np. weterynarz, opiekun zwierząt, gajowy/leśniczy)?

Tak Nie

Czy ma Pan/Pani dzieci w wieku 0-10 lat?

Tak Nie

Czy czuje się Pan/Pani jako osoba zdrowa?

Tak Nie

Czy ze swojej diety wyklucza Pan/Pani jakąkolwiek grupę produktów (np. zboża, nabiał, mięso, warzywa, owoce morza)?

Tak Nie

Czy Pana/Pani zdaniem odżywia się Pan/Pani zdrowo?

Tak Nie

Czy podejmuje Pan/Pani regularną dodatkową aktywność fizyczną (tzn. minimum 3 razy w tygodniu po 30 minut aktywność fizyczna inna niż codzienne czynności życiowe)?

Tak Nie

Czy używa Pan/Pani niktotynę lub pali papierosy?

Tak Nie

Czy spożywa Pan/Pani regularnie alkohol?

Tak Nie

Czy cierpi bądź cierpiał(a) Pan/Pani na uzależnienie od narkotyków, lekarstw bądź alkoholu?

Tak Nie

Czy przyjmuje/przyjmował(a) Pan/Pani inne używki (np. marihuana) lub środki odurzające?

Tak Nie

Czy jest Pan/Pani obecnie chory(a) na chorobę infekcyjną lub czy miał(a) Pan/Pani w ostatnich 4 tygodniach kontakt z osobami cierpiącymi na choroby infekcyjne?

Tak Nie

Czy chorował(a) Pan/Pani w ostatnich 4 tygodniach na chorobę COVID-19 (spowodowaną koronawirusem SARS-CoV2)?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani jakąkolwiek infekcję (np. ropiejąca rana, angina, przeziębienie, zapalenie płuc)?

Tak Nie

Czy w okresie tych 6 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani infekcję, w której wystąpiła gorączka?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy brał(a) Pan/Pani antybiotyki?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 3 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani infekcję (np. ropiejąca rana, angina, przeziębienie, zapalenie płuc)?

Tak Nie

Czy w okresie tych 3 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani infekcję, w której wystąpiła gorączka?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 3 miesięcy brał(a) Pan/Pani antybiotyki?

Tak Nie

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy był(a) Pan/Pani szczepiony(a) przeciwko jakiejkolwiek chorobie?

Tak Nie

Czy przebył(a) Pan/Pani jakieś ciężkie choroby, operacje, zabiegi inwazyjne takie jak np. biopsja?

Tak Nie

Czy przyjmuje Pan/Pani regularnie jakiekolwiek leki?

Tak Nie

Czy regularnie przyjmuje Pan/Pani suplementy diety?

Tak Nie

Czy w trakcie ostatnich 3 miesięcy był(a) Pan/Pani leczony(a) w szpitalu lub został(a) Pan/Pani wypisana z placówki opieki długoterminowej?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/Pani zakażenie H.pylori?

Tak Nie

Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy miał(a) Pan/Pani wykonywany zabieg niemedyczny z przerwaniem ciągłości tkanek np. akupunktury, tatuaż, piercing, bądź przekłuwanie uszu lub innych części ciała, zabiegi medycyny estetycznej (np. ostrzykiwanie)?

Tak Nie

Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy zakłuł(a) się Pan/Pani igłą, której mógł użyć inny człowiek?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek dożylnie zażywał(a) Pan/Pani narkotyki?

Tak Nie

Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy miał(a) Pan/Pani kontakt z obcą krwią (np. poprzez ukłucie igłą lub przy udzielaniu pomocy)?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani poddany(a) zabiegowi przetoczenia krwi lub produktów krwiopochodnych?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek uniemożliwiono Panu/Pani oddanie krwi?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek chorował(a) Pan/Pani na żółtaczkę, choroby wątroby bądź stwierdzono na podstawie testu krwi dodatni wynik na obecność czynnika chorobotwórczego żółtaczki, czyli WZW A, WZW B, WZW C, WZW D, WZW E?

Tak Nie

Czy otrzymał(a) Pan/Pani przeszczep organu bądź części organów, tkanek pochodzenia zwierzęcego lub ludzkiego?

Tak Nie

Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy miał(a) Pan/Pani kontakt z osobami chorującymi na żółtaczkę, bądź osobami z pozytywnym wynikiem badań na obecność zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby A, B, C, D, E lub HIV?

Tak Nie

Czy w trakcie ostatnich 3 miesięcy miał(a) Pan/Pani kontakt z osobami, które są/były chore na inne choroby zakaźne, np. ospa, odra, salmonelloza?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani chory(a) na gruźlicę i/lub miał(a) Pan/Pani kontakt z osobami chorymi na gruźlicę?

Tak Nie

Czy jest Pan/Pani nosicielem wirusa HIV?

Tak Nie

Czy wykonywano u Pani/Pana (poza sytuacjami związanymi z oddaniem krwi) test na zakażenie wirusem HIV (AIDS) bądź HTLV?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek utrzymywał(a) Pan/Pani kontakty seksualne:

— z osobami zakażonymi wirusowym zapaleniem wątroby (WZW), wirusem HIV/chorobą AIDS, wirusem HTLV, kiłą

Tak Nie

— osobami, które odznaczają się wyraźnie podwyższonym ryzykiem infekcji: wirusowym zapaleniem wątroby (WZW), wirusem HIV, wirusem HTLV, kiłą

Tak Nie

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy utrzymywał(a) Pan/Pani kontakty seksualne z:

— mężczyznami uprawiającymi seks z mężczyznami

Tak Nie

— mężczyznami lub kobietami, które miały stosunek seksualny z mężczyzną, który uprawiał seks z innym mężczyzną

Tak Nie

— osobami uzależnionymi od narkotyków, o nieznanym statusie zakażeń wirusowych

Tak Nie

— z nowym partnerem bez zabezpieczenia (pochwowy, oralny, analny bez prezerwatywy)

Tak Nie

Czy jest możliwe, że którykolwiek z Pana/Pani partnerów seksualnych w trakcie ostatnich 6 miesięcy mógł chorować na AIDS (HIV), WZW B, WZW C, choroby przenoszone drogą płciową?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek miał(a) Pan/Pani kontakty seksualne z osobą leczoną z powodu hemofilii?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek otrzymał(a) Pan/Pani płatność lub inne świadczenia w zamian za kontakty seksualne?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy poddał(a) się Pan/Pani terapii leczenia kiły (Syphilis), rzeżączki (Gonorrhoea) lub innych chorób przenoszonych drogą płciową?

Tak Nie

Czy były/są w Pana/Pani rodzinie przypadki zachorowania na choroby prionowe (np. Creutzfeldta — Jakoba)?

Tak Nie

Czy stwierdzono u Pani/Pana lub w rodzinie stwardnienie rozsiane, choroby neurodegeneracyjne, zwyrodnieniowe choroby neurologiczne o trudno wytłumaczalnych przyczynach?

Tak Nie

Czy przed przystąpieniem do akcji dawstwa planuje Pan/Pani pobyt zagranicą?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy był(a) Pan/Pani zagranicą?

Tak Nie

Czy przechodził(a) Pan/Pani kiedykolwiek którąś z chorób wymienionych poniżej:

malaria,

trypanosomatoza (śpiaczka afrykańska),

choroba Chagasa (południowoamerykański pasożyt),

wirus gorączki zachodniego Nilu (West Nile Virus),

strongyloidoza,

bruceloza,

choroby przenoszone drogą płciową (np. kiła, rzeżączka),

babeszjoza,

leiszmanioza,

trąd

lub inne niewymienione wyżej choroby zakaźne?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy odwiedził(a) Pan/Pani obszar zagrożony malarią lub innymi chorobami tropikalnymi?

Tak Nie

Czy był(a) Pan/Pani dotknięty(a) jednym bądź wieloma schorzeniami danego układu z poniższej listy?

— chorobami serca oraz układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, choroby serca, migotanie przedsionków)

Tak Nie

— chorobami układu oddechowego, płuc (np. astma, gruźlica, przewlekłe zapalenie oskrzeli, POCHP)

Tak Nie

— nowotworem (np. rak, mięsak, białaczka, chłoniak)

Tak Nie

— chorobami krwi bądź układu limfatycznego

Tak Nie

— cukrzycą/insulinoopornością

Tak Nie

— chorobami nerek (np. kłębuszkowe zapalenia nerek, niewydolność nerek)

Tak Nie

— chorobami układu nerwowego (np. napady epilepsji (padaczki), stwardnienie rozsiane, udar mózgu, polineuropatie)

Tak Nie

— chorobami psychicznymi (np. depresja, schizofrenia, zaburzenia lękowe)

Tak Nie

— chorobami skóry (np. łuszczyca, pokrzywka bądź inne pojawiające się z niewyjaśnionych przyczyn schorzenia oraz przewlekłe zmiany skórne)

Tak Nie

— chorobami reumatologicznymi i/lub immunologicznymi (np. reumatoidalne zapalenie stawów, łysienie plackowate, choroby tarczycy, Graves-Basedow, choroba Hashimoto, toczeń układowy, zesztywniające zapalenie stawów)

Tak Nie

— przewlekłymi schorzeniami zapalnymi układu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, mikroskopowe zapalenie jelit)

Tak Nie

— zespołem jelita nadwrażliwego

Tak Nie

— przewlekłą biegunką

Tak Nie

— przewlekłymi zaparciami

Tak Nie

— celiakią

Tak Nie

— usunięciem jelit

Tak Nie

— operacją bariatryczną (pomniejszaniem żołądka)

Tak Nie

— zakażeniem Clostridioides (dawniej Clostridium) difficile

Tak Nie

— chorobami prionowymi (np. Creutzfeldta-Jakoba)

Tak Nie

— chorobami wątroby i/lub trzustki (np. wirusowe zapalenie wątroby [WZW] typu A, B, C, D lub E, kamica żółciowa, zapalenie trzustki, żółtaczka), lub dodatni wynik (w testach krwi) na obecność czynnika chorobotwórczego żółtaczki, czyli WZW A, WZW B, WZW C, WZW D, WZW E

Tak Nie

— chorobami alergicznymi lub atopowymi (np. astma, alergiczny nieżyt nosa, alergie pokarmowe, skórne, kontaktowe, uczulenia na owady)

Tak Nie

Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/Pani:

— nocne pocenie się

Tak Nie

— gorączkę z niewyjaśnionych przyczyn

Tak Nie

— niewiadomego pochodzenia kaszel, długo utrzymujący się kaszel

Tak Nie

— utratę wagi z niewyjaśnionych przyczyn

Tak Nie

— długo utrzymującą się biegunkę

Tak Nie

— zmiany skórne niewiadomego pochodzenia

Tak Nie

— powiększenie się węzłów chłonnych

Tak Nie

— przewlekły ból nieznanego pochodzenia

Tak Nie

— zespół przewlekłego zmęczenia

Tak Nie

— uszkodzenia/zmiany odbytu, okolicy okołoodbytniczej (np. przetoki, pęknięcia, szczeliny, hemoroidy)

Tak Nie

— fibromialgię, dokuczliwe bóle mięśni nieznanego pochodzenia

Tak Nie

Czy występują u Pana/Pani inne choroby przewlekłe niewymienione powyżej?

Tak Nie

Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy miał Pan/Pani biegunkę lub bóle brzucha związane z nieżytem żołądkowo-jelitowym (potocznie grypą jelitową)?

Tak Nie

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wystąpił (a) którykolwiek z poniższych objawów?

— wymioty

Tak Nie

— biegunka

Tak Nie

— gorączka lub wysypka

Tak Nie

— zaparcia

Tak Nie

— krwawe stolce

Tak Nie

— śluzowe stolce

Tak Nie

— ból brzucha

Tak Nie

Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni ktoś u Pana/Pani w rodzinie (w domu/miejscu zamieszkania) przechodził biegunkę lub bóle brzucha związane z nieżytem żołądkowo-jelitowym (potocznie grypą jelitową)?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek przebył(a) Pan/Pani operację przewodu pokarmowego (np. usunięcie wyrostka robaczkowego) lub są one planowane?

Tak Nie

Czy u Pana/Pani w rodzinie (rodzice, dzieci, rodzeństwo, dziadkowie, wujkowie i ciocie będący krewnymi ojca i matki) występuje lub występowała przynajmniej jedna z takich chorób jak:

wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

choroba Leśniowskiego – Crohna,

mikroskopowe zapalenie jelit,

rak jelita grubego,

polipowatość jelit?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani hormon wzrostu?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani insulinę krowiego pochodzenia?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani koncentraty czynników krzepnięcia krwi?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek otrzymał(a) Pan/Pani zastrzyki, które nie zostały przepisane przez lekarza (np. suplementy budujące mięśnie)?

Tak Nie

Czy przyjmował(a) Pan/Pani długotrwale/regularnie środki przeczyszczające lub wspomagające wypróżnianie?

Tak Nie

Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy przyjmował(a) Pan/Pani jakiekolwiek leki (np. paracetamol, aspirynę, leki przeciwbólowe, nasenne, przeciwalergiczne, przeciwbiegunkowe, przeciw nadkwaśności żołądka)?

Tak Nie

Czy w ostatnich 3 miesiącach przyjmował(a) Pan/Pani leki immunosupresyjne, chemioterapię?

Tak Nie

Czy w ostatnich 3 miesiącach przyjmował(a) Pan/Pani regularnie leki zobojętniające kwas solny w żołądku/na zgagę (np. inhibitory pompy protonowej, blokery H2)?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani leki nieznanego pochodzenia, leki nielegalne?

Tak Nie

Czy cierpiał(a) Pan/Pani na omdlenia bądź napady drgawek (np. podczas pobrania krwi lub uczestnictwa w akcji dawstwa krwi)?

Tak Nie

Czy brał(a) Pan/Pani udział w medycznych/farmakologicznych badaniach testowych leków lub szczepionek w ostatnich 6 miesiącach?

Tak Nie

Czy zaplanowano dla Pana/Pani pobyt szpitalny, względnie inny zabieg operacyjny?

Tak Nie

Czy planuje Pan/Pani w najbliższym czasie jakieś szczepienie?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek odbywał(a) Pan/Pani karę więzienia?

Tak Nie

Czy była Pani kiedykolwiek w ciąży?

Tak Nie

Czy kiedykolwiek wystąpiło u Pani poronienie?

Tak Nie

Czy miała Pani kłopoty ze zdrowiem podczas ciąży?

Tak Nie

Czy jest Pani obecnie w ciąży?

Tak Nie

Czy obecnie karmi Pani piersią?

Tak Nie

Czy stosuje Pani środki antykoncepcyjne/hormonalną terapię zastępczą?

Tak Nie

Oświadczam, że wypełniłem (-łam) formularz zdrowotny odpowiadając na zadane pytania w sposób rzetelny i szczery.

Jestem świadomy(a) o ważności prawidłowego wypełnienia formularza w aspekcie uniknięcia niepotrzebnych zagrożeń dla pacjenta oczekującego na przeszczep mikrobioty jelitowej.

Jest dla mnie oczywistym, że dane w niniejszym formularzu zamieściłem(-am) dobrowolnie i w każdym momencie mogę zrezygnować z bycia dawcą.